Page 48 - 2018-19全民健康保險年報

全民健康保險年報 2018-2019 ANNUAL REPORT
電腦醫令自動化審查
自動化審查系統，針對全民健康保險醫療 服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給 付項目及支付標準、全民健康保險醫療費用審 查注意事項等給付規定，明確規範不給付之規 定(例如年齡限制、性別限制、專科醫師限制 等)，建立醫令自動化審查邏輯，透過電腦邏輯 程式檢核，直接核減不給付醫令項目，逐步導正 醫療院所申報之正確性，以提升審查效率。
檔案分析
近年健保署也積極採行以檔案分析為主軸 的審查制度，進行醫事機構醫療利用異常之審 查管理，目前已採行之措施如下:
(1)依據各項統計資料分析、偵測病患 就醫、醫療院所診療型態與費用申報之異常狀 況，供審查參考，使專業審查重點由個案審查 轉變為診療型態的審核。
(2)邀請醫界代表討論，共同發展檔案 分析審查異常不予支付指標，利用申報資料對 醫療院所診療型態進行審核，並針對各指標值 設定閾值，就異常部分，以程序審查方式進行 核減，以節省人工審查成本。
(3)健保署自2014年9月 起，建置「全民健康保險中央智 慧系統」(Central Intelligence System, CIS)，對重要項目納入 統一管控，將疑似異常耗用健保 醫療資源的申報項目，由電腦自 動篩選出異常案件，列入抽樣樣
本或予以標記，並提供異常資訊，抽調病歷送 專業審查確認是否符合健保規定，提升審查效 率。該系統目前以健保門診、健保住診、健保 藥品及健保特定診療等4項主構面開發出約100 項篩異指標。
輔助專業審查
2014∼2016年擴大推動數位化審查作 業，強化「智慧型專業審查系統IPL」整併資 訊功能，自動連結健保給付規定、審查注意事 項、病歷電子檔案、審查重點等資訊，並增設 提醒機制、個別化設定，協助審查醫藥專家有 效率進行精確審查。
專業雙審及公開具名
為回應各界因審查專業見解差異而提出公 開具名以示負責之建議，健保署自2016年10 月起，以醫院總額醫療費用為範圍實施「專業 雙審及公開具名」試辦方案，在「專業雙審」 部分，針對特定案件由2位醫師審查;在「公 開具名」部分，依審查醫師之意願，分為「個 別核減案件具名」及「團體公開姓名」兩類; 前者，有小兒科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、 神經科、精神科及泌尿科等7個科別於部分地
區試辦;後者，於健保資訊網服務 系統中依科別公布姓名，累計至 2017年底同意率達51%。試辦方案 後，醫療費用核減之爭議審議件數 由2015年的10.4萬件下降至2017 年的5.5萬件，故已達到「減少個 人專業見解差異，提升醫療費用核 減合理性」之目的。
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健保署自2016年10月 起，以醫院總額醫療 費用為範圍實施「專 業雙審及公開具名」 試辦方案