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全民健康保險年報 2018-2019 ANNUAL REPORT
Chapter 4
專業審查 提升品質
Professional Review and Quality Improvement
為避免醫療浪費，保障醫療品質，醫療服 務審查制度為必要機制，以維護保險對象民眾 就醫安全與品質。醫療服務案件審查重點為: 醫療服務項目、數量及品質。平均一年門診申 報量約3.56億件，平均每日約97萬件，一年住 院約328萬件，平均每日約9千件。基於人力及 行政成本考量，有關醫療服務審查大體可區分 為「程序審查」與「專業審查」;在工具面， 亦大量運用電腦科技與資料分析技術，並致力 於發展「電腦醫令自動化審查」及「檔案分 析」等電腦輔助審查系統以提升審查效率。
專業審查
由於申報案件量甚鉅，健保署於專業審查 時採抽樣審查，即以抽樣方式調閱部分病歷送 請審查醫藥專家審查，抽樣方式包括隨機抽樣 與立意抽樣。隨機抽樣審查結果會以樣本的核 減率按比例回推至全部母體案件進行核減，但 立意抽樣審查結果則不回推。
自1998年起總額支付制度漸進實施後， 健保署配套進行醫療服務專業審查勞務委託， 另訂定審查醫藥專家之遴聘管理方式，並逐步 與受託之相關醫療團體建立了各分區專業審查 共同管理的機制。
醫療專業審查注意事項之訂定，需先蒐集 專科醫學會與醫師公會及醫院協會意見後，經
具有相關臨床或實際經驗之醫藥專家組成分科 專家諮詢會議討論後訂立。自2017年起，作業 時程由原來兩年辦理一次調整為隨案隨辦，以 醫療專業常見治療模式或手術為主題，對審查 注意事項進行整體性改版修訂，並採邏輯性編 排，比照藥品給付規定進行編碼，以利資訊化 勾稽，提供審查醫師參考。
運用科技提高審查效率
健保署逐步推動醫療申報電子化，累積至 今，已成為全球獨一無二的全民健保資料庫。 透過電子e化，健保署可快速有效率的審查醫 療院所申報資料及擷取異常狀態，並從大量的 倉儲資料中，輔助分析未來政策方向，啟動相 關措施，避免醫療資源浪費。